מהי ההגדרה למצב סיעודי?

מהי ההגדרה למצב סיעודי?

רכשתם ביטוח סיעודי פרטי? הזכאות לתגמולים מחברת הביטוח, תקום כאשר הנכם עונים להגדרה של מצב סיעודי. על אף שישנה הגדרה אחידה לעניין זה לה מחויבות כל חברות הביטוח, מדובר בסוגיה מורכבת מאוד, הנתונה לפרשנויות שונות. על כן, מהווה היא מקור שכיח למחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח, הדוחה לא פעם את התביעה בנימוק כי מקרה הביטוח לא התממש.

מהו ביטוח סיעודי?

מונח זה מתחלק לשניים: ביטוח סיעודי מביטוח לאומי וביטוח סיעודי פרטי. חלק מדמי הביטוח הלאומי שאנו משלמים מדי חודש נועד לספק לנו ביטוח סיעודי במידה ונזדקק לו. על כן למעשה כולנו מבוטחים בביטוח סיעודי באמצעות ביטוח לאומי. אולם, גמלת הסיעוד שניתן לקבל מגורם זה, אינה מכסה בדרך כלל את ההוצאות הרפואיות הרבות ועל כן, אנשים רבים בוחרים לרכוש ביטוח סיעודי פרטי מחברת ביטוח, על מנת שיקנה להם רשת ביטחון כלכלית.

על מנת לקבל את תגמולי הביטוח, על המבוטח להגיש תביעה לגמל סיעוד ולהוכיח במסגרתה כי התרחש המקרה הביטוחי. כלומר, כי הוא מצוי במצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה. מהו אם כן מצב סיעודי? האם כל חברת ביטוח יכולה לבחור להגדיר זאת באופן שונה?

הגדרת המצב הסיעודי

המבחן הקובע האם אדם הנו במצב סיעודי או אם לאו הוא מבחן ה- ADL:

(Activities of Daily Living) מבחן הפעולות היומיומיות, הכולל את 6 הפעולות הבאות:

  1. לקום ולשכב;
  2. לאכול ולשתות;
  3. להתלבש ולהתפשט;
  4. שליטה בסוגרים;
  5. להתרחץ;
  6. להתנייד

כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מהותי ב- 3 פעולות לפחות מתוך ה6, הוא מוגדר כסיעודי. חברות הביטוח מחויבות להגדרה זו ואינן רשאיות לסטות ממנה, אלא כדי להטיב עם המבוטח, וחל עליהן איסור לדרוש אי יכולת מוחלטת בביצוע הפעולות על מנת לקבל את תגמולי הפוליסה.

מהי פגיעה מהותית בתפקוד?

ההגדרה של מצב סיעודי כאמור היא אי היכולת לבצע באופן עצמאי חלק מהותי של 3 מתוך 6 פעולות הADL על פניו נשמע פשוט מאוד, אולם למעשה מדובר בהגה מורכבת הנתונה לפרשנויות שונות ומביאה לא פעם לדחיית התביעה מצד חברת הביטוח בטענה כי המבוטח אינו עונה על ההגדרה של מצב סיעודי.

המונח “חלק מהותי” הוגדר על פי ההנחיות המפקח על הביטוח, כאי היכולת לבצע לפחות 50% מהפעולה כאשר אין לפרק את הפעולה מבחינה כמותית, אלא לבחון את יכולת הביצוע באופן מהותי.

באשר לדרישה כי המבוטח יבצע את הפעולה באופן עצמאי, כאן יש להבחין בין הצורך להסתייע באביזר כלשהו לצורך ביצוע הפעולה, דבר אשר יכול לשלול את הטענה כי המבוטח יכול לבצע בעצמו את הפעולה אך לא בהכרח, לבין תלות מוחלטת באחר לצורך ביצוע הפעולה, כך שלא ניתן לטעון כי המבוטח עצמאי.

תשישות נפש

עד כה התייחסנו למצב סיעודי כמגבלה פיזית בלבד, אולם חשוב לדעת גם תשישות נפשית יכולה להיחשב כמצב סיעודי במסגרת תביעות סיעוד. זהו מצב בו אובחן המבוטח כמי שסובל מפגיעה קוגניטיבית הבאה לידי ביטוי באופנים הבאים: ירידה ביכולתו האינטלקטואלית, חוסר התמצאות בזמן ובמרחב ופגיעה ביכולת השיפוט, ירידה בזיכרון וכיו”ב. כמו כן, המבוטח זקוק להשגחה בכל או במרבית שעות היום. מדובר בדרך כלל במצבים דמנטיים כגון מחלת האלצהיימר.

השאלה האם מבוטח עונה על ההגדרה של תשוש נפש, אינה נבחנת מטבע הדברים על פי מבחן הADL (מבחן התלות), אלא על פי חוות דעת של מומחה רפואי בבריאות הנפש הקובע את מצבו של המבוטח. גם כאן, עומד מכשול לא פשוט בפני המבוטח כדי לקבל את תגמולי הביטוח, היות שבמקרים רבים, תציג חברת הביטוח חוות דעת של רופא מטעמה הסותרת את חוות הדעת שהוגשה על ידי המבוטח.

מאמר זה נכתב על-ידי עו”ד אהוד פאי, העוסק בתביעות כנגד חברות ביטוח.

אין באמור לעיל, בכדי להוות ייעוץ משפטי או תחליף לייעוץ משפטי.

צילום: pixabay

פורסם על ידי